Tus documentos del seguro llegan en inglés. Este glosario te da cada término en ambos idiomas — porque necesitas reconocer la palabra exacta que aparece en la carta.
Los Fundamentales
- Premium (Prima): el pago mensual por tener el seguro.
- Deductible (Deducible): lo que pagas primero cada año antes de que el plan comparta costos.
- Copay (Copago): tarifa fija por un servicio ($30 por consulta).
- Coinsurance (Coseguro): tu porcentaje del costo después del deducible.
- Out-of-Pocket Maximum (Gasto máximo de bolsillo): el techo anual — después, el plan paga 100%.
Red y Acceso
- Network (Red): los proveedores con contrato y precios negociados con tu plan.
- In-Network / Out-of-Network (Dentro / Fuera de la red): la diferencia de costo más grande del seguro.
- PCP (Médico de cabecera): tu médico principal.
- Referral (Referencia): permiso de tu PCP para ver a un especialista (en planes HMO).
- Prior Authorization (Autorización previa): aprobación del seguro requerida antes de ciertos servicios.
Documentos y Reclamos
- Claim (Reclamo): la solicitud de pago que el proveedor envía a tu seguro.
- EOB — Explanation of Benefits (Explicación de Beneficios): el documento que muestra cómo se procesó un reclamo. No es una factura.
- Allowed Amount (Cantidad permitida): el precio real después del descuento negociado.
- Balance Billing (Cobro de diferencia): cuando un proveedor fuera de la red te cobra la diferencia.
- Appeal (Apelación): tu derecho legal a pedir que se revierta una denegación.
- Denial (Denegación): cuando el plan se niega a pagar — el inicio de un proceso, no el final.
Cuentas y Recetas
- HSA / FSA: cuentas con ventajas de impuestos para gastos médicos.
- Formulary (Formulario): la lista de medicamentos cubiertos, organizada en niveles.
- Generic (Genérico): el mismo medicamento sin la marca — mismo efecto, fracción del precio.
- Specialty Drug (Medicamento de especialidad): medicamentos de alto costo, nivel más caro del formulario.
Inscripción
- Open Enrollment (Inscripción abierta): la ventana anual para elegir o cambiar tu plan.
- Qualifying Life Event (Evento de vida calificante): cambios (boda, bebé, pérdida de cobertura) que abren una ventana especial.
- COBRA: la opción de mantener el plan de tu empleador después de dejar el trabajo — pagando la prima completa.
En Resumen
Guarda esta página. La próxima vez que llegue una carta del seguro, busca aquí el término en inglés — y de repente la carta tiene sentido.